様式のダウンロード（登録不要）
登録は要りません。メールアドレスも、名前も、施設名も入力していただく必要はありません。リンクを押すと、そのまま開きます。
印刷して、そのまま使えます。A4です。8枚あります。PDFとWordの両方を置いています。
項目は、書き換えてかまいません。Wordのほうを開いて、施設の言葉に直してお使いください。
この様式は一例です。施設に合わせて項目を書き換えてください。
8枚の一覧（何の紙か・いつ使う・どこに置く）
ヒヤリハットの様式を中心に、8枚あります。全部を一度に入れる必要はありません。1枚だけ試して、合わなければ捨ててください。それで構いません。
| 何の紙か | いつ使う | どこに置く | |
|---|---|---|---|
| 様式0 | 使い方 | 配る前に、まず読む紙 | リーダー・管理者が持つ |
| 様式1 | 気づいたことを書く紙 （ヒヤリハット・3行版） | ふだん使う紙。1枚に4件・きりとり式 | 詰所・各フロア・浴室・食堂。箱のとなり |
| 様式2 | まるを つける かみ （ひらがな・ベトナム語の見出しつき） | 文章を書くのが負担な人。日本語に不安がある人 | 様式1と同じ場所に、並べて置く |
| 様式3 | ボディマップ （あざ・赤み・きず） | あざ・赤み・きずを見つけたとき | 詰所・浴室・脱衣所 |
| 様式4 | 月の集計表 | 月1回、まとめて数えるとき | リーダーが保管。カンファレンスに持参 |
| 様式5 | 連絡先一覧 （記入して壁に貼る） | 急変・事故のとき、すぐ見る | 記入して壁に貼る。詰所・各フロア・夜勤の詰所 |
| 様式6 | カンファレンス進行シート （30分） | 月1回のカンファレンスで | 進行役が持つ。記録として残す |
| 様式7 | 掲示 （出した人に、結果を返す紙） | 集計のあと、職員に返すとき | 詰所に貼る。A4のまま |
まず1枚だけ、と決めるなら 様式1（3行版）と、様式5（連絡先一覧）の2枚から始める方法があります。様式5は、書き込んで貼るだけで終わります。
1枚ずつ、ダウンロード
PDFはそのまま印刷する用、Wordは項目を書き換える用です。どちらも同じ中身です。
8枚まとめてダウンロード
1枚ずつ開くのが面倒なときは、こちらです。ここでも登録は要りません。
8枚が1つのPDFに入っています。そのまま印刷して、ファイルに綴じられます。会議で配る資料にも使えます。
まとめてPDFを開く →8枚のPDFとWordが、まとめて入っています。施設の共有フォルダに置いて、必要な人が取り出す使い方を想定しています。
ZIPをダウンロード →そのまま配っていただいて構いません。施設内での印刷・配布・共有フォルダへの設置に、連絡は要りません。ロゴを消して、施設の様式として使っていただいても構いません。
置き方で、出る枚数が変わります
同じ紙でも、置き方で出方が変わることがあります。様式そのものより、置き方のほうが効くことがあります。以下は一例です。
| 置き場所 | 詰所・各フロア・浴室・食堂。「取りに行く」をなくします。取りに行く距離が、そのまま出ない理由になります |
| 箱 | 誰でも入れられる箱にします。手渡しにしない。渡すときに説明を求められると、出しにくくなります |
| 記入例 | 用紙のとなりに、記入例を貼ります。これだけで書ける人が増えることがあります |
| 承認欄 | 作らない。ハンコが要ると、その場で書けなくなります |
| 名前 | 書いてもらうのが基本です。ただし無記名でも受け付けるかどうかを、一度検討してみてください |
| 書く時間 | 勤務時間内に書けるようにします。清書はさせない |
詰所の引き出しに1か所だけ。リーダーに手渡し。原因欄と対策欄と承認印がある。書くのは休憩中。
働く場所ごとに用紙と箱。記入例をとなりに貼る。3行だけ。勤務時間内に書く。
受け取る側の3つ
紙を置いても、受け取り方が変わらなければ、枚数は増えないことがあります。紙より、この3つのほうが効くかもしれません。
| ① まず「ありがとう」 | 「なんで」と聞かない。「どこで」「何が」だけ聞きます。件数を人事評価に使わない。使った時点で、翌月から出てこなくなります |
| ② その日に直す | すぐ直せることは、その日に直します。翌月まで持ち越すと、出す意味がなくなります |
| ③ 結果を返す | 様式7で掲示します。返さないと、次の月から出てきません |
枚数が少ないのは、
起きていないのではなく、出せていない、
という見方もできます。
0件・数件しかない月は、まず「ありがとう」から始める余地があります。
詳しくは ヒヤリハットが出てこないとき、どこから考えるか に書きました。
項目は、書き換えて使ってください
この様式は一例です。施設に合わせて項目を書き換えてください。ここに並んでいる項目は、どこにでも当てはまるものではありません。あなたの施設で実際に多いものに入れ替えたほうが、使える紙になります。
使ううちに「この項目は要らない」「これを足したい」が出てきます。それが正しい育て方だと考えています。Wordのファイルを置いているのは、そのためです。
- チェック項目を、自分の施設で多い場面に入れ替える
- 場所の選択肢（居室・廊下・トイレ・浴室…）を、実際の呼び方に直す
- フロア名・ユニット名の欄を、使っている呼び方に直す
- 様式5の連絡先を埋めて、ふりがなを振る
- 母語の併記が必要なら、翻訳の確認先を決めておく
ベトナム語について 様式2と様式5に入っているベトナム語は参考訳です。母語話者による確認は受けていません。運用の前に、介護の現場を知るベトナム語話者に確認していただくことをおすすめします。翻訳の相談先については、監理団体や登録支援機関に確認できる場合があります。
事故報告そのものの様式ではありません。ここにあるのは、ヒヤリハットと記録のための紙です。事故報告・行政への報告の様式や基準は、所属施設の規程と、自治体の定めに従ってください。
まとめ
- 登録は不要です。リンクを押すと、そのまま開きます
- PDFは印刷用、Wordは書き換え用。中身は同じです
- 全部入れなくていい。1枚だけ試して、合わなければ捨てて構いません
- 置き方（場所・箱・記入例・承認欄なし）で、出方が変わることがあります
- 受け取る側の3つ ①まず「ありがとう」 ②その日に直す ③結果を返す
- この様式は一例です。施設に合わせて項目を書き換えてください
あわせて読む
利用者さんの状態を選ぶと、注意すべきことがまとまって出ます。印刷して、カンファレンス（様式6）の資料に使えます。こちらも登録は不要です。
困りごとから調べる → 3行の書き方を見る根拠にした資料
- 『介護事故防止 実務マニュアル』第8章 ヒヤリハット（3行の型／丸をつけるだけの様式／月の集計と、結果の返し方）
- 同 第9章 事故発生時の報告（夜間・休日の連絡先、呼ぶ基準、第一報の言い方）
- 同 第7章 内出血・打撲（部位べつの見方と、記録の残し方）
- 同 巻末付録D カンファレンスの進め方（30分の流れと進行シート）
- 同 第10章（記録と、報告が出てくる仕組みについて）
事故報告の範囲・様式・提出先の基準は、自治体によって異なり、改正されることがあります。 最新の定めは、所属施設の規程と、お住まいの自治体の発表をご確認ください。
ダウンロードについて メールアドレスの登録・会員登録は必要ありません。入力フォームは置いていません。施設内での印刷・配布・共有フォルダへの設置は、ご連絡なくおこなっていただけます。
ベトナム語 参考訳です。母語話者による確認は受けていません。誤りにお気づきの方はご連絡ください。